Serotonin Sendromunun Sıklığı ve Önemi Nedir?
Gerek uluslararası gerekse ulusal bilimsel dergilerde yapılan yayınlar, farklı sınıflardan eş zamanlı antidepresan kullanan hastaların sayısının giderek arttığına işaret ederken hemen tüm ilaç etkileşmesi programları, serotonin sendromu (SS) olarak bilinen ve potansiyel olarak şiddetli toksisiteye yol açan ilaç-ilaç etkileşmelerini daha sık bildirmektedir. SS’nin giderek daha sık karşılaşılan bir klinik antite olmasının da, son yıllarda klinik pratiklerde kullanılan serotonerjik ajanların sayısındaki artışın bir yansıması olduğu ileri sürülmektedir. Örneğin, ABD’de Toksik Maruziyet İzleme Sistemi (Toxic Exposure Surveillance System) tarafından 2004 yılında; serbest hekimler, yatan hastalar ve acil servislerden gelen olgular incelenmiş; selektif serotonin re-uptake (geri-alım) inhibitörlerinin (SSRİ) 8187 kişide (103’ü ölümle sonuçlanan) anlamlı toksik etkilere neden olduğu saptanmıştır.
Günümüz klinik uygulamalarında psikotrop ilaçların önemli bir yeri olduğu açıktır. Ruhsal bozuklukların tedavisinde ilaç tedavisi, birinci sıra yaklaşım olarak kabul edilmekle birlikte ciddi, ölümcül olabilen yan etkiler nedeniyle de dikkat çekici bir konumda olduğu da bir gerçektir.
Çökkün duygudurumun tedavisinde serotonin anahtar bir rol üstlenmektedir. SSRİ’leri, sinaptik aralıkta serotonin düzeyini artırmakta ve eski antidepresanlara göre daha güvenli olmaları nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadırlar. Ancak serotoninin sinaptik aralıkta aşırı birikmesi ciddi yan etkilere de yol açabilmektedir. En ağır yan etki, ölümle sonuçlanabilen SS’dir.
Genel olarak SS, sinapslarda serotonin düzeylerini artıran 2 veya daha fazla ilacın birlikte kullanımı sonrası ilaçlar arasındaki farmakolojik etkileşimlere bağlı olarak ortaya çıkan ve hayatı tehdit eden, istenmeyen bir ilaç reaksiyonudur. Üçlü klinik değişiklik –kognitif, nöromüsküler ve otonomik– bu sendromu karakterize eder. Spesifik değişiklikler konfüzyon, delirium, ajitasyon, huzursuzluk, kas spazmları, hiperpireksi, diaforez, taşikardi, kan basıncında dalgalanmalar, midriaz, bulantı veya diyare bulunabilir.
Sendromun ülkemizde olduğu gibi diğer ülkelerde de gerçek görülme sıklığı ne yazık ki bilinmemekle birlikte, yapılan araştırmalarda SSRİ’yi yüksek dozda kullanan bireylerin ortalama %14-16’sında SS geliştiğine dikkat çekilmektedir. Eldeki bulgular SS’nin gerçek insidansının ve buna bağlı morbiditenin çok fazla olma olasılığının yüksek olduğuna işaret etmektedir. SSRİ’lerin, SS’iden tek başına sorumlu olmadığı gerçeği de dikkate alındığında, bu sendromun teşhis edilemediği durumlar tahmin edilenden daha fazla olabilecektir. İddia edildiği üzere doktorların % 85’inden fazlasının bir klinik tanı olarak SS’den habersiz olduğu ya da SS hakkında yeterince bilgi ve deneyim sahibi olmadığı göz önüne alınırsa; SS’de epidemiyolojik çalışma yapmanın zorlukları ve şimdiye dek yapılmış olan epidemiyolojik çalışmalardan elde edilen sonuçların neden tartışmalı olduğu daha kolay anlaşılabilecektir.
Birden fazla ilaç kullanımı anlamına gelen polifarmasi pandemiktir, bu olgu SS görülme sıklığının nedenleri arasında gösterilmektedir. Özellikle, bizim gibi ilaçların reçetesiz satın alınabildiği düşük eğitim oranına sahip ülkeler için bu durumun daha büyük riskler taşıdığı da açıktır.
Hem ilaçlardan hem de hastadan kaynaklanan çeşitli faktörler SSRİ’lerin toksisitesine katkıda bulunabilmektedir. Değişik ilaçlar vücuttaki serotonin düzeylerini artırabilmektedir. Bu ilaçlar bir arada kullanıldıklarında SS riski de artmaktadır. Bunlar arasında migren tedavisinde kullanılan ilaçlar (örn. triptanlar); antidepresanlar (örn. SSRİ’ler, serotonin-noradrenalin geri-alım inhibitörleri, buspiron, trisiklik antidepresanlar, monoamin oksidaz inhibitörleri); antipsikotikler; antikonvülsanlar; anti-Parkinsoniyen ajanlar; analjezikler (örn. meperidin, tramadol); dektrometorfan içeren ve reçetesiz satılan bazı öksürük ilaçları; bitkisel ürünler (örn. St. John’s Wort) ve antibiyotikler (örn. linezolid) bulunmaktadır.
SS’ye duyarlılık, ilaçları metabolize etme kapasitesi gibi hastaya bağlı faktörlere de bağlı olabilmektedir. Sitokrom P450 yolağını inhibe ederek serotonerjik ilaçlarla etkileşen ilaçların birlikte kullanımı SS’ye katkıda bulunabilmektedir. Advers ilaç reaksiyonlarıyla ilişkili anahtar enzimlerden biri olan CYP2D6 sisteminin yüksek derecede genetik polimorfizm göstermesi nedeniyle, yavaş metabolize edici bir hastaya bu enzimle metabolize edilen bir ilaç yanında ikinci bir serotonerjik ajan verildiğinde SS riski artmaktadır. Bunun bir örneği, genetik polimorfizm gösteren tramadol ile mirtazapin arasındaki etkileşme sonucunda belirgin SS’nin geliştiği 4 yaşlı hasta için bildirilmiştir. Hastalarda duyusal ve görsel halusinasyonlar, miyoklonus, hipertansiyon ve davranış değişiklikleri gözlenmiştir.
Görünen o ki serotonin sendromu yaşamı tehdit eden ve görülme sıklığı tahmin edilenin çok üzerinde seyreden bir olgudur. Bu bakımdan, hekimlerin, SS ve etkileri konusunda eğitimi hayati önem taşımaktadır. SS’nin ölümcül seyirli olabilmesi nedeniyle hekimlerin daima serotonerjik ilaç kombinasyonları kullanan hastalarını yakından izlemeleri ve serotonerjik aktivitenin aşırı artışı olasılığına karşı uyanık olmaları gereklidir. Bu grup ilaçların, eczanelerden reçetesiz satışlarının riski arttıran önemli bir faktör olduğu da unutulmamalıdır.
