Hizmet mi? Para mı
Değerli Farmaskop okuyucuları; hepinizin bildiği üzere sağlık sektöründe zor zamanların yaşandığı bir dönemden geçmekteyiz. Geçtiğimiz günlerde hükümet tarafından yapılan ve herkesi yakından ilgilendiren bir dizi değişiklik sadece hizmeti üretenleri ve sunanları değil, sağlık hizmetlerinin nihai hedefi olan hastaları ve tüm toplumu çok yakından ilgilendirecek boyutlarda. Her ne kadar yetkililer yapılan değişikliklerin “hizmetten değil, paradan kısmaya” yönelik olduğunu ifade etse de durumun böyle olmadığını sağlık sektörü ile uzaktan ve yakından ilgilenen herkes biliyor.
Hepimizin bildiği gibi Sağlıkta Dönüşüm programının en temel niteliklerinden biri, sağlık hizmetlerine erişimi geliştirme yönünde atılan adımlar olmuştur. 2003, 2004 ve 2005 yılında yapılan reformlar sağlık hizmetlerine erişimi daha önce sınırlı olan ya da hiç olmayan nüfusun bu hizmetlerden daha önce erişimi olanlar kadar yararlanması ile sonuçlanmıştır. Bu durumda karşılanmayan ihtiyaçların buzdağının üzerine çıkması ile birlikte sağlık hizmetlerine olan talepte ciddi bir artış olmuş, bu da zaten yıllık kişi başına hekime başvuru sayılarına yansımıştır. Daha önce karşılanmayan ihtiyaçların karşılanmaya başlamasının ve sağlık hizmetlerine erişimin iyileşmesinin kötü bir politika olduğu elbette söylenemez. Ancak bu talep artışının öngörülememesi, tartışılması ve eleştirilmesi gereken bir konudur. Sağlık hizmetlerinin sunumu ve finansmanı ile ilgili temel literatür ve araştırmalar incelendiğinde Türkiye’de öngörülemeyen ve sanki Türkiye’ye özgü bir durummuş gibi sunulan bu talep artışının olağan bir süreç/sonuç olduğu görülebilir. Ayrıca karşılanmayan ihtiyaçların karşılanması da sağlık sistemlerinin nihai amaçlarından olup sorgulanması eskilerin deyimi ile “abesle iştigaldir”.
Sağlık hizmetlerine erişimde bu gelişmeler yaşanırken, sağlık hizmetlerinin sunumunda da aslında talebi de yakından ilgilendiren iki önemli değişiklik daha yapılmıştır. Bunlardan birincisi sağlık hizmetlerinin sunumunda özel hastanelerden hizmetlerin satın alınmaya başlaması, diğeri de kamu hastanelerinde performansa dayalı ödeme sistemine geçilmesidir. Yine en temel sağlık politikası ve ekonomisi teorilerine ve bu alanda yapılan araştırmalara göre arz tarafında yapılan bu değişiklikler de kaçınılmaz olarak talep artışına neden olacaktır. Bu gelişmeler her ülkede ve her sistemde aynı sonuçları vermiştir ve bu nedenle Türkiye’de ortaya çıkan bu sonuçları ülkeye özgü bir anomali olarak nitelemek veya yansıtmak son derece yanlıştır. Sağlık yönetimi eğitimi almaya başlayan bir öğrenciye anlattığımız ilk kurallardan biri, Roemer Yasası olarak bilinen “her yatak kendi hastasını yaratır” şeklinde özetlenebilecek kuraldır. 1960’lı yıllarda geliştirilen bu teoriden haberi olmayanların, özel sektör kendi hastasını yaratıyor ya da hekimler performansa dayalı ödeme nedeniyle hastalara gereksiz işlem yapıyor şeklindeki şikayetleri ise olsa olsa Amerika’nın yeniden keşfi olarak nitelendirilebilir. Burada bize özgü olan, herhalde bu ve benzeri teoriler ve bu konulara ilişkin yapılan araştırmalardan bihaber gibi davranarak uygulamaya sokulan politikaların doğurduğu sonuçlara şaşırmak, paniklemek ve sonrasında toplum sağlığını ve sektörel dinamikleri tehdit edebilecek önlemler almaktır. Aslına bakarsanız bütün bu sürecin altında yatan ve bugün içine girdiğimiz kaosa neden olan en önemli faktör multi-disipliner kapsamlı çalışmaların alanı olan sağlık yönetimi, politikası ve ekonomisinin bu ülkede bugüne kadar gerekli ciddiyetle ele alınmaması ve bu alanda bir-iki kitap okuyanların bu alanlarda yetkinliğe kavuştuğu zannıyla hareket etmesidir.
Dikkat çekilen ve kısmen yukarıda belirtilen teorik donanımdan yoksunluğun yol açtığı önemli bir konu ise sağlık hizmetleri sisteminin bir sürat botu gibi manevralarla yönetiliyor olmasıdır. Oysa sağlık sistemleri olsa olsa süper tankerler gibidir ve böyle yönetilmelidir. Yön ve hız değişimleri zamana yayılmadığında tankerin güvenliği ve etkinliği riske edilmiş olabilir. Ayrıca, manevraların her birinin sonuçları önceden ciddi araştırmalara dayalı olarak kestirilmelidir. Örneğin, artan katkı paylarının sosyo-ekonomik düzeyi düşük toplum kesimlerinin sağlık hizmetlerine erişimini nasıl etkileyeceği ve bunun kısa-orta ve uzun vade toplum sağlığı yansımaları kestirilerek, politika kararlarında girdi olarak kullanılmalıdır.
İlaç fiyatları ve geri ödeme politikaları açısından ülkemizin yaklaşık son on yıldır ciddi bir geçiş süreci yaşadığı açıktır. Bu sürecin, varsa hedeflenen bir modele geçişe hizmet edip etmeyeceği ciddi bir politika sorusudur. Örneğin, böyle bir model aşağıdaki parametrelerle ilgili olmalıdır: “Ödenene değer olmak” kaydıyla yeni ilaçların ülkemiz insanının hizmetine en kısa sürede sunulmasının garanti altına alınması; münhasır pazarlama hakları biten ürünlerin azami Avrupa fiyat seviyelerine inebilmesi; dağıtım zincirinde kanunla düzenlenmiş olanlar dışında bir değer alış/verişinin söz konusu olmaması; fikri mülkiyet haklarının uluslararası düzeyde tesis edilmesi; reçeteme ve kullanımda rasyonelliğin sistemli olarak geliştirilmesi vb. Ancak böyle bir model kurgusu ve bu kurguya gidişin şeffaf bir yol haritasıyla zamana yayıldığı bir ortamda bugün ruhsatlandırma-fiyatlandırma-geri ödeme-dağıtım-kullanım sürecinde yaşanan ve sonu gelmez gibi görünen sorun ve belirsizlikler önemli ölçüde giderilebilir. Böylece, politika belirleyeninden üreticisine, dağıtıcısına, kullanıcısına kadar herkes istikrar içinde rolünü oynayabilir.
Elbette sağlık için ayrılan kaynakların en uygun şekilde kullanımı, kötü kullanımın ve israfın engellenmesi devletin temel sorumluluğudur. Aslında bu, vergi veren ve prim ödeyen vatandaşlar olarak hepimizin de devletten beklentisidir. Ancak bu önlemler alınırken sadece paliyatif önlemlere değil, performansa dayalı ödemenin kontrol altına alınması ya da birinci basamak sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesi gibi daha köklü ve gerçek etkiyi yaratacak önlemlere de bakmak gerekir.
