Farmaskop Ayın Konuğu

Volkan Uyanık Cordamed Ortağı ve Yönetim Kurulu Üyesi

Cerrahide minimal invazif yöntemler ve robotik sistemler

Intuitive Surgical tarafından geliştirilen da Vinci Robotik Cerrahi Sistemleri, 3 boyutlu görüntü sağlama ve insan bilek hareketini taklit eden kolları ile çok zor operasyonların bile minimal invazif olarak gerçekleştirilmesine olanak veren teknolojik ürünler. Henüz bir benzeri bulunmayan da Vinci sistemlerinin binlercesi ile bugüne kadar yüz binlerce operasyon gerçekleştirilmiş bulunuyor ve bu sistemlerin kullanımı her geçen gün daha da yaygınlaşıyor.

Geçtiğimiz günlerde Washington Post’ta, da Vinci sistemlerinin çıktılar açısından laparoskopi gibi diğer kapalı cerrahi yöntemlere oranla üstün olup olmaması ve maliyetleri artırıyor oluşu ile ilgili tartışmaların değerlendirildiği bir haber yayınlandı.¹ Biz de da Vinci sistemlerinin geliştiricisi Intuitive Surgical’ın Türkiye temsilciğini yapan Cordamed firmasının Ortağı ve Yönetim Kurulu Üyesi Volkan Uyanık’tan, söz konusu haberdeki görüşleri Farmaskop okurları için değerlendirmesini rica ettik.

da Vinci Robotik Cerrahi Sistemleri Türkiye’de ne ölçüde yaygın?
Ülkemizde bugün itibariyle klinik kullanımda olan 14 da Vinci Cerrahi Sistemi vardır. Bu sayı ABD’de 1411, İtalya’da 58, Almanya’da 51, Fransa’da 48, Güney Kore’de 36, Belçika’da 23, İsviçre’de 16’dır.

Sadece da Vinci sayısı üzerinden gitmek yaygınlığı bakımından bizi doğru sonuca ulaştırmayabilir, bu açıdan yaygınlığı nüfusa oranlamak gerekir diye düşünüyorum. Bu noktada, her bir da Vinci’ye; ABD de 218 bin kişi, Belçika’da 434 bin kişi, İsviçre’de 437 bin kişi, İtalya’da 1 milyon 34 bin kişi, Almanya’da 1 milyon 588 bin kişi, Fransa’da 1 milyon 333 bin kişi, Güney Kore’de 1 milyon 388 bin kişi düşmektedir. Türkiye’de ise bu sayı 5 milyon 214 bin kişidir.

Bu sistemler en çok hangi operasyonlarda kullanılıyor?
Bu sistemler üroloji, jinekoloji, genel cerrahi, göğüs cerrahisi, baş-boyun cerrahisi, kalp-damar cerrahisi ve pediatrik cerrahide laparoskopik yöntemle yapılması zor olan, vücut kavitesi içinde yer alan tüm operasyonları kapalı yöntemle yapabilmek için kullanılabiliyor. Özellikle onkolojik cerrahide en yaygın kullanıma sahip olmakla beraber; ürolojide radikal prostatektomi operasyonlarında, genel cerrahide kolorektal operasyonlarda, jinekolojide histerektomi operasyonunda, Kalp Damar Cerrahisinde ByPass ve Kapak Tamiri ve Değişiminde kullanılmaktadır. Prostat kanseri operasyonu en çok yapılan operasyonken, 2011 yılı sonunda jinekolojik operasyonların sayısının ürolojik ameliyatlardan daha çok olacağı bekleniyor. 2011 yılı sonunda ilk altı aylık sayılar göz önüne alınırsa 350.000 den fazla ameliyat yapılmasını bekliyoruz.

da Vinci robotik cerrahi sistemlerinin açık cerrahi operasyonlara kıyasla önemli avantajlar sağladığı biliniyor. Sistemleriniz, laparoskopi gibi diğer kapalı cerrahi yöntemlerle kıyasladığında ne gibi avantajlar sağlıyor?
da Vinci sisteminin açık cerrahiye sağladığı avantajları en azından ameliyat kesisine bağlı enfeksiyon, ağrı ve ameliyat sonrasında daha hızlı iyileşme ile günlük hayata çok daha hızlı dönüş olarak biliyoruz. Bu avantajların laparoskopik cerrahide de var olduğunu biliyoruz, ancak robotik yöntemle yapılan operasyonlarda laparoskopik cerrahiden farklı olarak 3 boyutlu görüntü ile hassas kontrollü ve el bileğini model alan enstrümanların operasyon kalitesine katkılarını biliyoruz. Laparoskopik sistemler birbiriyle bağlantısı olmayan bir görüntü sistemi ve birde sistemden bağımsız el aletlerinden oluşur, oysaki robotik sistemde söz konusu olan bu görüntü ve enstrümanlar robotik sistem sayesinde entegre edilmişlerdir ve bir bilgisayar sistemi sayesinde senkronize çalışırlar. Daha iyi gören bir cerrahtan daha iyi operasyon yapmasını bekliyoruz ve çok kontrollü ve bilek hareketli enstrümanlar ile de laparoskopiye oranla daha iyi bir operasyon sonucu bekliyoruz.

Bu beklentimiz aslında birçok klinik yayınla da destekleniyor, örneğin birçok klinik yayında kanser operasyonlarında pozitif marjinlerin robotik operasyonlarda daha düşük olduğunu ya da anastomoz kalitesinin daha iyi olduğunu görüyoruz. Ayrıca onkolojik vakalarda çıkartılan lenf nodu sayısı ya da kalp-damar cerrahi operasyonlarında mitral kapak tamir oranının replansman oranına göre oldukça arttığını görebiliyoruz; bunlar robotik yöntemle yapılan operasyonların laparoskopik cerrahiye açık üstünlükleridir. Ayrıca hastanın yapısı itibariyle laparoskopik cerrahi yapılamayacak, örneğin; obez hastaları, ya da çıkarılacak organın büyüklüğü gibi sebeplerle açık cerrahiye yönlendirilen hastaları da, robotik cerrahi sayesinde kapalı yöntemle opere etmenin mümkün olduğu birçok klinik yayınla desteklenmiştir. Bu klinik çalışmalar laparoskopik operasyon sırasında açık cerrahiye dönme oranının robotik operasyonlarda açık cerrahiye dönme oranından daha yüksek olduğunu da gösteriyor.

NEJM’de geçen yıl yayınlanan bir makalede,² 2007 yılındaki verilere atıfta bulunarak, da Vinci sistemlerinin ameliyat başına maliyetleri yüzde 6 oranında artırdığını iddia ediliyordu. Siz bu konuda ne düşünüyorsunuz?
Bu maliyet artışının -ya da bazı ülkelerde operasyon çeşitlerinde maliyet azalışının- çok çeşitli sebepleri olduğunu biliyorum. Azalış değil ama artış olduğu iddiası üzerinden gidersek eğer, sahip olduğunuz değerin ya da iyi bir operasyonun bedeli olabilir diye düşünüyorum. Ameliyat başına operasyonda sadece çıplak girdiler üzerinden gidilirse bir artış olabilir maliyette, ancak az önce bahsettiğim kanser operasyonlarındaki pozitif marjinlerin azalışı sonrasında hastaların ikincil bir onkolojik tedaviye ihtiyaç duymamaları ve yaşam kaliteleri dikkate alınmalı. Operasyon sonrası hastanede kısa yatış suresi yada verimli hayata çabuk dönüş gibi getiriler dikkate alınırsa pahalı olmadığının anlaşılacağını sanıyorum.

Washington Post’ta yer verilen haberde¹ birçok hastanenin da Vinci sistemleri ile gerçekleştirilen operasyonlarda veri topladığı, fakat bu verileri paylaşmadığından bahsediyor. Sizce, FDA onayı üzerinden 10 yıl geçmiş olmasına rağmen, risk-fayda dengesinin daha iyi ortaya konması açısından halen daha çok veriye ihtiyaç var mı?
Bu haberi irdelersek aslını biraz daha net görebiliriz sanırım. Öncelikle bu hastaneler yaptıkları operasyonları ICD kodları ile genel sağlık sistemine tanımlarlar, ancak bu tanımlama yapılırken ya da operasyonlar girilirken sistem, yapısı gereği, size o ameliyat için basitçe iki seçenek sunar diyebiliriz, ‘açık’ yada ‘kapalı’ yöntem. Eğer operasyon acıksa sorun yok, ancak kapalı bir operasyon laparoskopikte yapılsa, robotikte yapılsa sonuç olarak ayrım yapılmadan kapalı operasyon olarak girilir. Geriye dönük bir çalışma yapmak istediğinizde genel sistem üzerinden robotik yapılan rahim ameliyatları ile laparoskopik yap