İlaçta tasarruf ve akılcı ilaç kullanımı

Geçenlerde gazetelerde yer alan bir haberde yer alan, Sağlık Emekçileri Sendikası’nın Sağlık Bakanlığı verilerine dayandırdığı araştırmaya göre, 2004 yılında devreye giren performans sisteminin ardından ilaç tüketimi iki kat artmıştır. Bu haber, devletin bir yandan ilaç giderlerini düşürmek için her yolu denerken diğer yandan getirdiği başka bir uygulamanın tüm çabalarını boşa çıkarması bakımından ilginçtir.

Aslında ilaçta tasarruf son derece zor bir işlevdir. Birçok ülkede hükümetler veya sağlık sigorta sistemleri ilaçların fiyat ve tüketimini etkileyecek girişimler bağlamında çeşitli mekanizmaları denemekte ve ilaç tüketimini kısacak önlemler olarak fiyatlandırma ve geri-ödeme sistemlerini çeşitli nedenlerle tekrar tekrar gündeme getirmektedirler. Kaçınılmaz olarak bu durum taraflar arasında sürekli bir tartışmanın konusu da olmaktadır. Bir taraftan, hükümetler sağlık harcamaları konusunda duyarlılık göstermekte ve ilaç harcamalarını kısıtlamayı bütçe hedeflerine ulaşmada en kolay araç olarak görmekte diğer taraftan, ilaç sanayi araştırma ve geliştirme üzerine yaptıkları yatırımların yeterince ödüllendirilmesini istemekte ve hastaların (ve hekimlerin) yeterli tedavi seçeneğine sahip olmaları gereğini savunmaktadırlar.

İlaç pazarının iki nedenden dolayı tam olarak oluşamadığı genellikle kabul edilmektedir. Birincisi, tüketicinin (hasta) normalde ilaçlarının tüm maliyetini kendisi ödememektedir. Dolayısıyla, parası için en iyi değeri verecek seçeneği araştırması için herhangi bir nedeni yoktur. İkincisi, ilaç seçimiyle ilgili karar genellikle, hasta adına hareket eden doktor tarafından verilmektedir. Dolayısıyla, karar vericinin herhangi bir kaybı olmamakta ve hatta bir çok ülkede promosyonların uygun şekilde yapılması yönünde önlemler olmasına rağmen, hekimler promosyonların etkisinde kalarak bir ürün yerine başkasını önerebilmektedir.

Pazarın tam olarak çalışmadığını düşündürecek yeterli nedenler oluştuğunda, maliyetlerle çeşitli sağlık harcamalarının topluma yansımasını belirlemek için ekonomik değerlendirmelere ihtiyaç duyulmaktadır. Rasyonel ilaç kullanımının bu bağlamda yaygın tartışılan bir konu olmasının nedeni ise ilacın kapsamının, toplumsal ve ekonomik anlamlarının amaçtan sapma tehlikesidir.

Rasyonel ilaç kullanımı, bir hastalığın önlenmesi, kontrol altına alınması veya tedavi edilmesi için, doğru ilacın, gereken anda, gerektiği miktarda ve uygun fiyatla kullanılmasıdır. (İlacın hem kullanana hem de ulusal ekonomiye en yararlı biçimde kullanılmasıdır.) Rasyonel ilaç kullanımı, ucuz ya da indirimli ilaç kullanımı anlamına gelmez. Rasyonel ilaç kullanımı, tümüyle standardize edilmiş hastalıkların aynı biçimde tedavisi için salt teorik kavramların tartışmasız uygulanması da değildir.

Akılcı ilaç kullanımı dört ana temele dayanır: Doğru teşhis, doğru ilaç seçimi, hasta uyumu ve tedavi maliyeti.

Akılcı ilaç tedavisinin başarısı hekimin koyacağı doğru teşhisle başlar, bunu doğru ilaç seçimi izler. Bugün için ülkemiz genelindebu iki prensibe tam uyulduğunu iddia etmek pek mümkün değildir. Her ne kadar ülkemizdeki bazı şehirlerdeki diyagnostik cihazların sayısı gelişmiş batı ülkelerindeki tüm cihazların çok üzerindeyse de bunların amaç dışı akılsızca ve suistismal düzeyinde kullanıldıkları, bunun yanında ülke genelinde birinci basamakta en temel ve basit araç ve gereçten hala yoksun olunduğu da bir başka gerçektir. Hekim başına düşen günlük hasta sayısının anormal boyutlara ulaştığı da göz önüne alındığında doğru teşhis prensibinin her zaman için yerine getirilemediği sonucuna kolaylıkla varılacaktır. Bunun sonucuysa gereksiz yere çok ilaçla (polifarmasi) tedavidir.

Ülkemiz genelinde, doğru ilaç seçimi çeşitli nedenlerle gerçekleştirilememektedir. Nedenlerin başında mezuniyet öncesi ve sonrası tıp eğitiminin yetersiz olması gelmekle birlikte, hekimin reçete yazma alışkanlıklarının çalıştıkları kurumlar, meslek örgütü ve geri-ödeme yapan kurumlar tarafından yeterince denetlenememesi de önemli bir nedendir. Buna bir de eczacılık hizmetlerinin yetersiz olması ve/veya yetersiz kullanılması eklenince bu sonuç kaçınılmaz olmaktadır. Halkın bu konudaki genel eğitimsizliğinden kaynaklanan ve kompulsif boyutlardaki mutlaka ilaç kullanma arzusu ve talebine bağlı "müşteri/hasta memnuniyeti" zorunluluğu eklenince işin içinden çıkılamaz bir durum ortaya çıkmaktadır. Sonuç, her yönüyle büyük bir israftır.

Hekim istediği kadar doğru teşhis koysun ve doğru ilacı seçmiş olsun, hasta bu tedaviyi doğru algılayıp benimsemez ise siz akılcı ilaç tedavisini uygulayamazsınız. Hekimin değerlendirmesinde hastanın dilekleri yol gösterici olmamalıdır. Hastanın doktordan "lütfen bana bu ilacı yazınız" gibi isteklerinin karşılanmasına yönelik davranış biçimi kesinlikle ilaçların rasyonel kullanımı olamaz.

Özetle, rasyonel ilaç tedavisinin başarısı hastaların gösterecekleri uyumla doğru orantılıdır. Dolayısıyla, toplum ve özellikle hastalar ilaç konusunda iyi bilgilendirilmek zorundadır. Toplumun ilaç tedavisiyle ilgili eğitimi ilkokul döneminden başlayarak tüm hayatı boyunca devam etmelidir. Doğal olarak, bu gelişmeleri yakalayamamış veya algılayamamış toplumlarda akılcı ilaç tedavisinden bahsetmek de mümkün olamamaktadır. Bu gibi toplumların bireylerinin evleri birer küçük eczane boyutunda ilaçla dolu olmasına karşın, bunlar sürekli hekimden hekime, hastaneden hastaneye koşmaya devam ederler. Sonuçta bu gibi ülkelerde ilaç harcamalarının toplam sağlık giderlerinin %40’ından fazlasını oluşturduğundan yakınılır ve sürekli çözüm aranır. İlaçların yanlış seçimine olduğu kadar yanlış kullanımına bağlı olarak oluşabilecek israf yanında ortaya çıkabilecek yan etkilerin tedavi maliyetlerinin de toplumlar için çok ağır olduğu unutulmamalıdır.

Hükümetler, herşeyden önce, tüm toplumun gereksinimlerini karşılayacak yeterli bir sağlık sisteminin oluşturulması yanında belki daha da önemlisi koruyucu sağlık hizmetlerini yaygınlaştırmak ve bununla ilgili temel altyapı sorunlarını çözmek zorundadır. Çoğu yerleşim birimlerinde daha kanalizasyon şebekesini kuramamış, kanalizasyonların açıkta aktığı, evlerde temel hijyenik gereksinimlerin karşılanmadığı, hayvanlarla insanların iç içe yaşadığı, yeterli aşılamanın yapılamadığı bir ülkede rasyonel ilaç tedavisindendolayısıyla ilaç tasarrufundan bahsetmek acaba ne kadar önceliklidir?

Sonuç olarak, kişi ve toplum için mümkün olan en üstün yararları sağlamak amacını güden rasyonel ilaç kullanımı için ilgili tüm tarafların sıkı işbirliğine gereksinim vardır. Eğer tüm paydaşlar akılcı ilaç tedavisi bağlamında yeteri kadar eğitilemez veya bilgilendirilemezse ilaçta tasarruf bir hayalden öteye geçemez. Niketim, Sağlık Emekçileri Sendikası’nın değerlendirmeleri de bunun ne denli doğru olduğunu açıkça göstermektedir.