Vioxx fiyaskosu ve pazar-sonrası izleme dersleri
Özellikle son yıllarda, kamuoyu yan etkilerinden dolayı bazı ilaçların sağlık otoriteleri tarafından piyasadan çekildikleriyle ilgili haberlerle oldukça sık karşılaşmaktadır. Doğal olarak, bu gibi haberler, başta o ilacı kullananlar olmak üzere tüm insanlarda ilaçlara ve ilaçların ruhsatlandırılmalarına onay veren otoritelere karşı bir güvensizlik gelişmesine neden olmaktadır. Kardiyovasküler advers (istenmeyen) olaylar bakımından risk taşıması nedeniyle ruhsatlandırılıp hastalarda kullanılmaya başladıktan yaklaşık beş yıl sonra pazardan çekilen rofekoksib (Vioxx) bu duruma güzel bir örnek teşkil etmektedir.
Vioxx, dünya pazarlarında bulunduğu kısa süre içerisinde büyük bir ticari başarı sağlamıştır. Satışları Mayıs 1999’da piyasaya sürülmesinden hemen sonra yıllık 2 milyar USD’ye ulaştı. Piyasaya sürülmeden yıllar önce, daha geliştirme aşamalarındayken ilacın kardiyovasküler riskte bir artışla ilişkili olduğu yönünde kaygılar bulunmasına karşın, üreticisi Merck & Co Inc, Whitehouse Station, New Jersey, Vioxx ticari adıyla pazarlanan rofekoksibi geleneksel steroid olmayan anti-inflamatuvarlar ilaçlara güvenli bir alternatif olarak sunmuştu. Eylül 2004’te üretici firma, rofekoksibi, artık günümüzde çeşitli merkezlerce de kesin olarak kanıtlandığı üzere miyokard enfarktüsü, inme, kalp yetmezliği ve hipertansiyon dâhil kardiyovasküler riski artırdığı gerekçesiyle dünya pazarlarından gönüllü olarak çekti.
Burada şunu da vurgulamakta yarar vardır ki tüm paydaşların amacı mümkün olduğunca güvenli ilaçların hastaların kullanımına sunulmasıdır. Bununla birlikte, bu ve diğer ilaçlardan edinilen deneyimler, kaçınılmaz olarak sağlık otoritelerini daha sıkı önlemler almaya yönlendirmektedir. Nitekim, ABD’de FDA’in Eylül 2007 kararnamesi, tüm ilaç, biyoteknoloji ürünleri ve tıbbi cihazlarla yapılacak araştırmaların sponsorlarının, çalışmalara başlamadan önce, faz I dışındaki çalışmalarını sadece kamuya açık olan ClinicalTrials.gov veritabanına kaydetmelerini zorunlu tutmakla kalmayıp aynı zamanda ruhsat almış ilaç ve tıbbi cihazların çalışma sonuçlarını, çalışma sonlandıktan sonra 12 ay içerisinde güncelleştirmesini istemektedir.
İşte bu bağlamda, Archives of Internal Medicine’ın Kasım ayı sayısında yayımlanan, yeni yapılmış bir analiz, US-FDA tarafından bugün için gerekli kılınan klinik araştırmalarda veritabanına dayalı veriler kullanılacak olsaydı Merck & Co’nun COX-2 inhibitörü rofekoksibin (Vioxx) kardiyovasküler riski taşıdığının, ilacın pazardan çekildiği tarihten dört yıl öncesinde tanımlanabileceğini ortaya koymuştur (Ross JS, Madigan D, Hill KP, et al. Pooled analysis of rofecoxib placebo-controlled clinical trial data. Lessons for postmarket pharmaceutical safety surveillance. Arch Intern Med 2009; 169:1976-1984). Bu araştırmacılar, üretici tarafından Eylül 2004’ten önce gerçekleştirilen tüm randomize, plasebo-kontrollü araştırmalardan elde edilen kümülatif birey-düzeyinde havuzlandırılmış verilerin analizini yapmışlardır. Başlıca son-nokta ölçümleri, herhangi bir nedenden veya kardiyovasküler tromboembolik advers olaylara bağlı araştırıcı-bildirimli ölüm insidansı olarak kabul edilmiştir.
Tüm randomize ve plasebo-kontrollü araştırmaların kümülatif analizi, üreticinin ürününü piyasadan çekmeden yaklaşık 3,5 yıl önce, Aralık 2000’de plasebo’ya oranla daha fazla kardiyovasküler risk gösterme eğilimi içinde olduğunu göstermiştir. Eğer bu değerlendirme o vakitlerde yapılabilseydi tabii ki söz konusu trajedi yaşanmamış olacaktı.
Burada sorulması gereken soru, geliştirme aşamasında üreticinin gerçekleştirdiği tüm yayımlanmış ve yayımlanmamış araştırma verilerinin analizinin, sağlık otoriteleri ve üretici tarafından yapılabilmesi halinde acaba ilaçların piyasadan çekilmeden önce advers olay riski taşıdıklarının saptanıp saptanamayacağıdır. Bu soru şu andaki ve gelecekteki ilaç güvenliliğinin izlenmesi açısından önem taşımaktadır. Acaba, rofekoksib örneğinde olduğu gibi yayımlanmış ve yayımlanmamış toplanan tüm veriler bağımsız olarak ve tekrarlanarak analiz edilebilse bu istenmeyen olaylar önceden saptanabilir mi?
Kuşkusuz bu çalışmayı izleyecek diğer analizler bu soruların cevaplarını da beraberinde getirecektir. Bununla birlikte, rofekoksib örneğinden edinilen deneyimin, sanayi ve sağlık otoritelerinin pazar-sonrası ilaç güvenliliğini izleme konusunda uyguladıkları yaklaşımların geliştirilmesine yardımcı olduğu da bir gerçektir.
