Buzdağının görünmeyen kısmı

Değerli Farmaskop okuyucuları; geçen sayıda, Farmaskop’un ana dosyasıyla da bağlantılı olarak kanser tedavisinin ülke ekonomisindeki yeri üzerinde durarak, kanser tedavisiyle ilgili verilen kararların hasta ve yakınları, sağlık sistemi ve ülkenin genel ekonomisi üzerinde önemli etkileri olduğunu ortaya koymaya çalışmıştım. Konunun önemi ve tüm dünyada olduğu gibi Türkiye’de de ilaç pazarına giren/girmek üzere olan birçok yeni, daha etkili ve daha pahalı tedavinin varlığı nedeniyle bu konu üzerinde durmaya devam edeceğim.

Mevcut ya da sağlık sektörüne yeni girecek tedavilerin sosyal güvenlik kurumları tarafından geri ödeme kapsamına alınıp alınmaması kararı, sadece o tedaviyi pazara sunmak isteyen firmanın gelirini ve gelecekle ilgili planlarını değil, o tedaviden yararlanma olasılığı mevcut ya da potansiyel hastaları, yakınlarını ve tedaviyi uygulayacak hekimleri de etkilemektedir. Geri ödeme kararlarında hastalığın sadece geri ödeme kurumuna olan maliyetini ele almak, toplumsal etkisi çok büyük bir alanda, büyük fotoğrafın sadece bir bölümü üzerine odaklanmak anlamına gelmektedir. Bu nedenle bu tür kararlarda diğer tarafların üstlendiği maliyetleri de göz önüne almak gerekmektedir.

Öncelikle, hem geri ödeme kurumunun hem de hastanın bütçesinde (cepten yaptığı ödemeler nedeniyle) önemli yer tutan direkt maliyetler üzerinde durmak istiyorum. Direkt maliyetler, hastanın tedavisinde kullanılan ilaçlar, tanı ve tedavi işlemleri, hastaneye yatış ve hastalığın izlenmesiyle ilgili olarak ortaya çıkan tüm maliyetleri kapsamaktadır. Bir başka ifadeyle, hastalığından tedavisine kadar geçen tüm aşamalarda sağlık hizmetleri kapsamında ortaya çıkan maliyetler direkt maliyettir. Birçok gelişmiş sağlık sisteminde mevcut finansman kurumları, bu çok pahalı ve hastaya bırakıldığı zaman birçok hasta için karşılanması mümkün olmayan direkt maliyetleri kapsamaktadır. Yine bu sistemlerde, diğer birçok hastalık için hasta tarafından ödenmesi gereken katkı paylarının (örneğin ilaç katkı payları) kanser tedavisinde geçerli olmaması yönünde düzenlemeler mevcuttur. Ancak hastanın yüz yüze kaldığı tek maliyet direkt maliyetler değildir. Direkt maliyetler sağlık sistemlerinin karşıladığı maliyetlerken, indirekt maliyetler tamamen hastanın karşıladığı maliyetlerdir.

İndirekt maliyetlerin önemli bir bölümü, hastanın hastalık nedeniyle işini kaybetmesi ya da azalan çalışma zamanı nedeniyle uğradığı gelir kaybıyla ortaya çıkmaktadır. Her ülkenin kendi yasalarıyla belirlenmekle birlikte; hastalığa yakalananların işten çıkarılma/çıkarılmama kuralları, ne kadar süreyle raporlu sayılacakları, işe gelmedikleri durumlarda tam zamanlı çalışan gibi mi yoksa eksik mi ücretlendirilecekleri konusu, kanser teşhisi konan hastaların yüz yüze kalacakları indirekt maliyetlerin boyutunu belirlemek açısından önemlidir. Ayrıca mevcut çalışmalar, tedavi olduktan sonra işe dönseler bile kanser tedavisi gören hastaların işyerlerinde diğerlerinden farklı muamele gördüklerini; işte ilerleme, sorumluluklarının genişletilmesi, ücret artırımı gibi konularda sağlıklı bireylerden sonra tercih edildiklerini ortaya koymaktadır. Bütüncül bakış açısıyla hastalığın indirekt maliyetlerini incelerken bu olası kayıpların da göz önüne alınması gerekmektedir. Bu noktada muhakkak söz edilmesi gereken başka bir konu; özellikle aile fertlerinden herhangi biri kanser olduğunda, bir başka üyenin hastaya bakması nedeniyle karşı karşıya kalabildiği gelir kayıplarıdır. Özellikle pediyatrik kanserlerde anne ya da babadan birinin işinden ayrılmak zorunda kalması, o ailenin kanser hastalığı nedeniyle karşılaştığı indirekt maliyetler içerisinde muhakkak ele alınması gereken bir durumdur.

İndirekt maliyetler içerisinde gelir kayıplarının yanı sıra, hastanın sağlık hizmetine erişebilmek için katlandığı diğer maliyetler de yer almaktadır. Bunlar arasında en önemlisi ve hastanın bütçesi içinde en çok yer tutan harcama, hastanın sağlık kurumuna ulaşım için yaptığı harcamadır. Ulaşım, özellikle kanser gibi uzmanlaşmış tedavi gerektiren ve her sağlık kurumunda tedavi edilemeyen hastalıklar için çok önemli bir konudur. Eğer, hastanın ikamet ettiği yerleşim yerinde tedavi alabileceği bir merkez yoksa ve hastanın tedavisinin her aşamasında başka bir yerleşim yerine seyahat etmesi gerekiyorsa, bu hasta için hastalığın indirekt maliyeti çok yüksek olacaktır. Hastanın tek başına seyahat edemeyecek olması, yanında bir refakatçi olması zorunluluğu ve hem hastanın hem de refakatçinin tedavi süresince yüz yüze kalacağı ulaşım ve konaklama giderleri de mevcut tedavilerin değerlendirilmesinde göz önüne alınmalıdır. Bu durumda, örneğin hastanın doktorun direktifleri doğrultusunda oral yoldan alabileceği tedaviler, hastanın muhakkak bir sağlık kurumuna başvurmasını gerektiren tedavilere göre daha avantajlı olacaktır.

Tüm bu maliyetler göz önüne alınsa ve geri ödeme/ödememe kararları buna göre verilse bile halen hasta, toplum, sağlık personeli ve geri ödeme kurumu açısından göz önüne alınması gereken başka faktörler de bulunmaktadır. Bu kararlar kimin tedavi alıp kimin almayacağını ya da kimin yaşayıp kimin yaşamayacağını belirlediği için ahlaki sonuçları bulunmaktadır. Bir sonraki yazıda bu konulara değinmeye çalışacağım.