Hizmet sınırlama kararları
Değerli Farmaskop okuyucuları; geçen sayıda kaynak tahsisi ve hizmet sınırlama kavramlarını ele almış ve hizmet sınırlama kararının kimin yaşayıp kimin yaşamayacağına ya da kimin daha kaliteli yaşayacağına ilişkin kararın verilmesini içerdiği üzerinde durmuştuk. Bu kararın kim/kimler tarafından verilmesi gerektiği konusunu ise bu sayıda ele alacağız. Öncelikle, hizmet sınırlama kararının hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerin sağlık sistemlerinin önemli bir konusu olduğunu bir kez daha vurgulamak gerekmektedir. Bu kararlar her sağlık sisteminde verilen/verilmesi gereken kararlar olup bazı sağlık sistemlerinde açık, şeffaf ve nispeten objektif kriterlere dayalı yapılmakta, bazılarında ise bu kararların neye göre verildiği yeterince açık olmamaktadır.
Hizmet sınırlama kararının doğrudan doktor tarafından verilmesi beklenebilir. Bu durumda hekimden beklenen, o anda kaynak kullanımı için karar vermesi gereken hastası ile toplumsal fayda arasında bir denge kurması ve bu kararları verirken toplumsal faydayı ön plana çıkarmasıdır. Ancak bu yaklaşımın en önemli olumsuz noktalarından biri, “eşitlere eşit muamele” ilkesi üzerinde yarattığı etkidir. Bu kararın hekim tarafından verilmesi durumunda bir ülkenin farklı coğrafi alanlarında, aynı şehirde farklı hastanelerde hatta bir hastanede farklı hekimler arasında aynı özelliklere sahip hastalar için farklı uygulamalar söz konusu olabilecektir. Bir başka ifadeyle; aynı hasta Dr. A’ya gittiği zaman başka, Dr. B’ye gittiği zaman başka bir tedavi yöntemiyle karşılaşabilecek ve birinde örneğin en yeni tedaviye ulaşırken, diğerinde hizmet sınırlama ilkeleri çerçevesinde bu tedaviyi alamayabilecektir. Ayrıca, aldığı eğitim ve ettiği yemin gereği, hastası için mevcut tıbbi bilgi çerçevesinde en iyisini yapma ilkesini gözetme zorunluluğunu hisseden bir hekimden bu kararı vermesini beklemek çok doğru olmayacaktır. Hekim bu durumda, daha önceki sayılarda üzerinde durduğum “klinik özerklik” ilkesinin arkasına sığınarak, kendisine başvuran her hastayı en son teknolojik olanaklarla tedavi etme yolunu tercih edecektir. Ancak kaynak sınırlılığı nedeniyle bu durum sonsuza kadar süremeyeceğinden, bir noktada hekim kendisine başvuran tüm hastaları aynı şekilde tedavi edemeyecektir.
Hizmet sınırlama kararı, doğrudan piyasa mekanizmasının işleyişine de bırakılabilir. Bilindiği gibi, serbest piyasa koşullarının bütün şartlarının geçerli olduğu ve tam rekabet koşullarının sağlandığı bir piyasada arz ile talebin kesiştiği ve fiyatın belirlendiği nokta, aynı zamanda kaynakların da en iyi tahsisinin sağlandığı noktadır. Ancak sağlık hizmetlerinin kendine özgü birçok özelliği nedeniyle serbest piyasa kurallarının işleyişi için zorunlu şartlar sağlanamamakta ve piyasaya çeşitli şekillerde müdahale gerekmektedir. Bu durumda, hizmet sınırlama kararlarının verilmesinde bir diğer taraf olarak devlet ortaya çıkmaktadır. Esasen devlet, bugün sağlık hizmetlerinin en liberal kurallar çerçevesinde örgütlendiği ülkelerde dahi çeşitli mekanizmalarla sağlık piyasasına müdahale etmektedir. Her ülkenin sahip olduğu sağlık sistemine göre farklılık göstermekle birlikte, bugün dünyadaki birçok sağlık sisteminde devlet hem hizmeti sunan hem de finanse eden tarafta önemli rol oynamakta, özellikle finansman alanında oynadığı rol hizmet sınırlamanın da önemli belirleyicisi olmaktadır. Ağırlıklı olarak kamu kaynakları ile finanse edilen sistemlerde, özellikle tek hizmet alıcısının olması durumunda (monopsonik güç) devlet, pozitif ya da negatif listeler aracılığıyla hizmet sınırlamasına gider. Zaman zaman Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ile gelen düzenlemeler bu kapsamda ele alınmalıdır. Bilindiği gibi SUT, Sosyal Güvenlik Kurumu’na bağlı tüm sigortalıların sağlık hizmetlerine erişimine ilişkin kuralları belirlemektedir. Örneğin, önümüzdeki günlerde uygulamaya geçecek olan aynı branşta 10 gün içerisinde ikinci kez muayeneye ilişkin kurallar hizmet sınırlamasının bir örneğidir. Bu düzenlemenin altında yatan temel gerekçe, sağlık hizmetlerinin gereksiz kullanımını engellemek, dolayısıyla gereksiz kullanımın neden olduğu kötü kaynak kullanımının önüne geçmektir.
Kaynak kullanımını toplumsal faydayı maksimize edecek şekilde düzenlemek, her ülkenin varmak istediği nihai hedeftir. Burada temel soru, bu kararların hangi objektif ve bilimsel kriterlere göre verildiği ve kararların hem hizmeti alanlar hem de hizmeti sunanlarla ne kadar paylaşıldığıdır. Bu süreç ne kadar açık ve şeffafsa hem hasta düzeyinde bu kararları uygulamak durumunda olan hekimlerin hem de toplumun kabullenmesi ve uygulaması o kadar kolay olacaktır. Toplumun ya da hastaların bu kararlara katılımı ile ilgili mekanizmalar kurulması zor olmakla birlikte, mutlaka hizmet sınırlama kararları içerisinde yer almalıdır.
