Sağlık reformlarının sonuç analizleri
Değerli Farmaskop okuyucuları; Türkiye’de sağlık sektöründe, bu derginin okuyucularının da yakından takip ettiği gibi 2003’ten bu yana köklü değişiklikler yapılıyor ve hizmetlerin hem sunum hem de finansmanında önemli reformlar gerçekleşiyor. Bu değişiklikler kaçınılmaz olarak sağlık sektöründeki tüm paydaşları ve sağlık hizmetlerinin kullanıcılarını etkiliyor. Sağlıkta dönüşüm programının ilk dönemlerinde sağlık hizmetlerine erişimdeki iyileşmeler nedeniyle talep hızla arttı ve bu talep artışına paralel olarak hizmetlerin sunumunda çeşitli değişiklikler yapıldı. SSK hastanelerinin Sağlık Bakanlığı’na devri ve hizmetlerin sunumunda özel sektörden de yararlanma ile ilgili düzenlemeler bu değişikliklere örnek gösterilebilir. 2003-2005 yıllarında yapılan reformlar, doğaları gereği sağlık harcamalarının önemli ölçüde artmasına ve o dönemde kamu harcamalarının kontrol altına alınmasıyla ilgili yapılan baskılar, politika belirleyicilerin bu harcamalara odaklanmasına neden oldu. Sağlık harcamaları içerisinde de özellikle ilaç harcamaları dikkat çekti ve ilaç harcamalarının sağlık harcamaları içerisindeki payının yüksek olduğu varsayımı ile bu harcamaları kontrol altına almaya yönelik bir dizi politika geliştirildi. Hepinizin çok yakından bildiği, referans fiyatlama, geri ödemede referans fiyatlama, geri ödeme listesi ile ilgili düzenlemeler ve diğerleri bunlar arasında sayılabilir.
Önceki sayılarda ifade ettiğim gibi sağlık harcamalarıyla ilgili kısıtlamalar söz konusu olduğunda akla ilk gelen harcamanın ilaç harcamaları olmasının temel nedenleri, bu harcamaların hesaplanmasının diğer sağlık harcamalarına kıyasla daha kolay olması ve bu alanda yapılan politika değişikliklerinden elde edilen sonuçların çok kısa sürede görülebilmesi ve hesaplanabilmesidir. İlaç politikaları ve bu politikalardaki değişimin ortaya çıkardığı sonuçların politika belirleyiciler tarafından birçok yerde kullanılmasına, bir başka ifadeyle ilaç politikalarındaki değişimin sonuçlarının herkes tarafından tartışılmasına karşın sağlık politikasının diğer alanlarında yapılan değişikliklerin sonuçları ve etkisi üzerinde yeterince durulmuyor. Örneğin, aile hekimliği pilot uygulaması bugün önemli ölçüde genişlemiş olup 2010 yılı itibariyle tüm ülkeyi kapsaması hedefleniyor. Ancak bugüne kadar pilot uygulamaya geçilen illerde elde edilen sonuçlar hakkında bilimsel analizler yeterince yapılmadı; yapıldıysa da toplumla yeterince paylaşılmadı. Sağlık Bakanlığı zaman zaman pilot uygulama ile ilgili yaptığı çalışmaların sonuçlarını paylaşıyor ancak bu sonuçların sadece uygulamanın pozitif yanları üzerinde odaklanması bu alanda çalışanlar tarafından şüphe ile karşılanmasına neden oluyor.
Aile hekimliği uygulamasının pilot uygulamaya geçilen illerde sağlık hizmetlerine erişimi geliştirmesi beklenen bir sonuç… Ancak erişimde meydana gelen bu gelişme örneğin ilgili nüfusun sağlık statüsünde ne tür değişimlere yol açtı? Aile hekimlerinden uzman hekimlere yapılan sevkler hangi uzmanlık alanları ve hangi hastalıklarda yoğunlaşıyor? Aile hekimlerinin reçete yazma alışkanlıkları nedir? Hangi hastalıklar için hangi ilaçlar reçete ediliyor? Sağlık Uygulama Tebliği’nde yapılan değişiklikler hem aile hekimlerinin hem de uzman hekimlerin reçete yazma alışkanlıklarını ne ölçüde değiştiriyor? Bu değişikliklerin ilaç harcamaları üzerindeki olumlu/olumsuz etkileri neler?
Yukarıdakilere benzer sorular sağlık sektörünün diğer bileşenleri ile ilgili yapılan tüm değişiklikler için geçerli olabilir. Örneğin performansa dayalı ödeme sağlık hizmeti sunucularının davranışlarını ne ölçüde etkiledi? Bu konu özellikle geçen sayıda ele aldığımız arzın talep yaratması olgusu çerçevesinde ele alınmalı ve performansa dayalı ödemenin hizmeti sunanlar ve alanlarda nasıl bir etki yarattığı incelenmeli. Benzer şekilde, kullanıcı katkılarının sağlık hizmetlerinin hem arzında hem de talebinde yarattığı etki mutlaka incelenmeli. Görüldüğü gibi, Sağlıkta Dönüşüm Programı belki de cevapladığından daha fazla sorunun ortaya çıkmasına neden oluyor.
Türkiye’de reform programının en önemli eksikliklerinden biri de politika sonuçlarının analizidir. Çeşitli politikalar belirleniyor, uygulamaya geçiriliyor ancak bu uygulamaların yarattığı etki kapsamlı bir şekilde ele alınmıyor. Özellikle sağlık sektörünün karmaşık yapısı ve bileşenlerinin birbirleriyle karmaşık etkileşimi göz önüne alındığında yeni politikaların uygulamaya geçmesinden önce mevcutların etki analizlerinin yapılması şart. Bu da, Batı’daki sağlık sistemlerinde olduğu gibi bağımsız bir “Sağlık Hizmetleri Araştırmaları” disiplininin gelişmesi ile mümkün olabilir. Bu disiplinin gelişmesi için gerekli iki temel şart hem bu araştırmaları yapacak bilgi birikimine sahip bilim insanlarının birikimlerini bu yönde kullanmaları hem de bu araştırmalara veri sağlama konusunda kamu ve özel sektörün yeterince açık olmasıdır. Gerçekten toplumsal faydayı maksimize edecek sağlık politikaları ancak bu iki şartın yerine gelmesiyle mümkün olacaktır.
